FIRST STEP 10/.04

 

 

 

Come abbiamo visto oggi giorno sono numerosi e diversi i sistemi rotatori endodontici Ni-Ti posso fare alcuni nomi come Protaper, Protaper next, Mtwo, Wave one, Hyflex (di cui abbiamo gia parlato) ecc…

Però oggi non voglio parlare di questi diversi sistemi ma concentrare l’attenzione su una lima in particolare la 10/.04 Mtwo.

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Lo strumento Mtwo 10/.04 è un vero e proprio gioiello della gamma Mtwo, la sua piccola dimensione e l’elevata flessibilità consentono di avanzare e progredire in modo naturale fino in apice, facendosi guidare dall’anatomia del canale.
La rivoluzionaria sottigliezza e flessibilità dello strumento permettono di lavorare in canali stretti fin da subito.
Esso è inoltre in grado di creare la continuità necessaria alla progressione degli strumenti successivi, definendo il tragitto ideale per l’allargamento graduale di tutto il canale.  Nei canali vestibolari dei molari superiori e mesiali dei molari inferiori e ogni qual volta se ne riscontri la necessità, il 10/.04 è inoltre indicato per eseguire un preflaring che riduce notevolmente le difficoltà di avanzamento.

Il costruttore dichiara che non occorre alcun allargamento preliminare manuale del canale la 10/.04 grazie al suo diametro così ridotto anche se io consiglio comunque di iniziare con un sondaggio di percorribilità con una 8 o 10 Kfile per verificare che non ci siano ostacoli.

In questo modo la punta della 10/.04 potrà liberamente ruotare fino alla lunghezza di lavoro senza alcun contatto.

Se prima ho fatto sondaggio previo con la 10/.02 la 10.04 inizierà a lavorare partendo da metà canale.

La 10/.04 è uno strumento piccolo ma per modo di dire perché anche se in punta ha un diametro di 10 a 2 mm dall’ apice corrisponde a una lima del 18.

Avanza da sé alternando movimento di avanzamento e di limatura ( se sento che ha un po’ di resistenza anche se arriva in apice fare sempre limatura contro la parete).

La lima 10/.04 ha la capacita di entrare in spazi molto ristretti come il 4 canale del 1Mol superiore senza la necessità di usare le manuali, il 4 canale a volte è difficile riuscire a sondarlo manualmente e inserendo direttamente la 10/.04 trova immediatamente il canale pulendolo rapidamente.

Alcuni sistemi rotatori sono preceduti da una preparazione manuale del canale almeno fino alla 20-25 K-file. Un recente studio, ha dimostrato che non vi è alcuna differenza nelle caratteristiche della preparazione canalare ottenuta con l’utilizzo o meno di un glidepath manuale fino ad uno strumento K-file 15 o 20, prima dell’utilizzo degli strumenti Mtwo alla lunghezza di lavoro. Gli Autori non hanno riscontrato differenze nella traiettoria canalare dopo la strumentazione in termini di variazione dell’angolo di curvatura canalare, nè alcun tipo di trasporto apicale dimostrando che limitare il sondaggio canalare ad uno strumento manuale in acciaio di taglia 10 è sufficiente per garantire una ottimale preparazione canalare con questi strumenti senza alcun tipo di ripercussione sul mantenimento dell’anatomia originaria del canale ed in particolare sul trasporto apicale, in presenza di un ridotto preflaring. Inoltre nessuna differenza è stata riscontrata nel tempo di preparazione canalare con strumenti Mtwo, che quindi non viene influenzato negativamente da un mancato pre- allargamento iniziale con strumenti manuali.

Come tutti gli strumenti Mtwo viene fornita in tre diverse lunghezze: 21, 25 e 31 mm, disponibile sia con parte lavorante tradizionale di 16 mm, che estesa a 21 mm. La sezione trasversale di un Mtwo è una “S Italica“ con due lame taglienti; ne risulteranno dei contatti radiali minimi ed ampie superfici di scarico per i detriti, durante la fase di sagomatura. La punta degli Mtwo non è attiva. La 10.04 è molto delicata e si può rompere per torsione e il tempo di sopravvivenza è di 187 secondi.

Protocollo:

  • iniziale del canale con un K file sottile 8 o 10.
  • l’utilizzo preliminare di una lima di Hedström N° 10 a lunghezza di lavoro è consigliabile.
  • 10/.04 a 200-250 rpm, con tecnica definita “simultanea” a lunghezza di lavoro completa fatto progredire nel canale applicando leggera pressione.
  • Non appena l’operatore percepisce un impegno dello strumento, ovvero una leggera resistenza alla progressione nel canale in direzione apicale, l’Mtwo è ritirato di 1-2 mm e fatto lavorare lateralmente sulla parete con azione di limatura, per rimuovere selettivamente le interferenze coronali ed avanzare nuovamente verso l’apice.
  • raggiunta la lunghezza di lavoro viene ritirato dopo 1-2 secondi

Vantaggi:

  • piccola dimensione e l’elevata flessibilità
  • capacita di entrare in spazi molto ristretti come nel 4 canale
  • sostituisce il sondaggio manuale
  • non deforma l anatomia del canale
  • capacità di lavorare nei canali curvi

https://www.youtube.com/watch?v=OQEhCO3gH0Y

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http://www.endodonziamauroventuri.it/Preparazione%20rotante%20Ni-Ti.htm

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Cad Cam, Stereolitografia o Sinterizzazione Laser?

Nel 2016 la tecnologia e’ diventata parte integrante della nostra vita, e soprattutto del nostro lavoro.

In odontoiatria le novità si inseguono di anno in anno ed i nostri pazienti sono sempre piu esigenti. Per questo era mio interesse fare un articolo mirato a chiarire il funzionamento del Cad Cam e le sue principali differenze con altre sistematiche.

Cad Cam e’ la sigla di Computer Aided Design e Computer Aided Manufactoring, ovvero disegno assistito dal computer e produzione assistita dal computer. Infatti la prima fase denominata Cad e’ la fase in cui vengono scannerizzati gli elementi dentali(tramite modello, impronta o direttamente intraoralmente), successivamente, una volta che il computer contiene il modello in 3d, avremo la fase Cam che consiste nella realizzazione protesica degli elementi tramite tecnologia Cad Cam o tramite altre tecnologie come: stereolitografia e sinterizzazione laser.

Ma andiamo con ordine, la fase Cad è la fase appunto nella quale il nostro modello attraverso l’uso di uno scanner, viene inserito nel computer per poi essere elaborato, gli scanner piu diffusi attualmente sono:

* Scanner laser 3d: utilizza l’emissione di impulsi elettromagnetici (laser) dei quali si ricevono i segnali riflessi. Dopo di che misura l’intervallo di tempo trascorso tra trasmissione e ricevimento del segnale, e quindi la distanza tra lo strumento e il punto rilevato, creando una “nuvola di punti” che dopo essere interpretati dal software CAD sono poi elaborati come la forma virtuale del modello scansionato.

* Scanner a luce strutturata: proietta un pattern luminoso sull’oggetto da scansionare e interpreta, tramite telecamere, la deformazione che l’oggetto determina sul pattern. Il calcolo delle coordinate tridimensionali così ottenute permette di ricostruire la forma virtuale da utilizzare poi con il software CAD.

Qualunque sia il tipo di scansione eseguita, il suo risultato è un modello virtuale, cioè un disegno in tre dimensioni che riproduce fedelmente ciò che è stato scansionato (cavo orale, impronta, modello ecc.).

 

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Al termine della nostra scansione otterremo un file di nome STL (Standard Triangulation Language) che conterrà tutte le informazioni necessarie alla macchina per la preparazione della protesi.

A questo punto il clinico è pronto per affrontare la fase Cam, ovvero la fase di preparazione protesica.

Questa fase puo essere eseguita tramite:

1. Cam

2. Stereolitografia

3. Laser sinterizzazione

Il Cam e’ uno dei sistemi attualmente più utilizzati, consiste in una macchina fresatrice con un supporto interno, la quale dopo aver ricevuto il nostro file STL ed aver adagiato un blocco del materiale prescelto nel supporto, comincia a fresare realizzando il dispositivo protesico.

Il supporto ed il fresatore si muovono secondo vari assi di movimento, riuscendo ad essere molto precisi ed ottenere tutte le forme da noi precedentemente realizzate nella fase Cad.

Il Cad viene considerata quindi una tecnica di prototipazione per sottrazione, in quanto da un blocco iniziale la macchina freserà l’elemento finale.

I blocchi di materiale utilizzabili con la tecnologia Cam sono di due tipi, il primo tipo sono “blocchi densi completamente sinterizzati, il secondo invece fa uso di blocchi pressati per la fresatura. In quest ultimo caso una volta scolpito ed ottenuto l’elemento, quest’ultimo dovra essere sottoposto ad un processo di sinterizzazione che lo porterà ad essere il prodotto finale. Nel primo caso abbiamo come vantaggio il rispetto dimensionale in quanto essendo gia sinterizzato non e’ soggetto ad ulteriore contrazione volumetrica, in cambio pero un materiale gia sinterizzato presenta un alto grado di durezza che imporrà un usura marcata degli utensili di lavorazione.

La procedura che prevede l’utilizzo di un blocco non ancora sinterizzato ha il vantaggio di una facile lavorabilità ma tenendo sempre conto che il pezzo fresato subirà una contrazione volumetrica durante il processo di sinterizzazione (<25%).

cad cam

 

La stereolitografia laser viene considerata una prototipazione per addizione, in questa avremo una vasca contenente una resina liquida polimerizzabile, 0,1 mm al di sotto del liquido una piastra forata, il laser va a scandire la superficie del liquido polimerizzando il primo strato (layer), dopo di che lo strato polimerizzato scenderà di 0,1 mm di livello e tornerà ad essere sommerso dal liquido ed il processo ricomincerà.

 

Nella sinterizzazione laser (prototipazione per addizione) il procedimento sarà simile alla stereolitografia, la differenza consiste che il laser colpirà uno strato di polvere metallica sinterizzandola. Sulla piastra viene steso automaticamente un sottile strato di polvere metallica e la radiazione laser la sinterizza selettivamente secondo la forma da noi progettata precedentemente. Successivamente viene steso un secondo strato di polvere e l’operazione di sinterizzazione si ripete. Al termine del procedimento, la polvere in eccesso viene allontanata e la piastra di sostegno viene estratta dalla camera di sinterizzazione.

selective_laser_melting_system_schematic

 

Con questo articolo ho voluto definire le principali caratteristiche di queste tre sistematiche differenti, mi rendo conto che l’argomento è molto vasto, per questo vi lascio con la promessa di dedicare in futuro un articolo diverso ad ognuna di queste.

Continuate a seguirci e…BE SMART

 

Bibliografia

Miyazaki, T. and Hotta, Y. (2011), CAD/CAM systems available for the fabrication of crown and bridge restorations. Australian Dental Journal, 56: 97–106. doi: 10.1111/j.1834-7819.2010.01300.x

D-Bite (Digital Bite): CAD/CAM manufacturing technique, G. Farronatoa, , , A. Magnia, D. Falzonea, M. Colomboa, G. Passalera, V. Viganòa, A. Greco Lucchinab, G. Santamariaa, Mondo ortodontico Volume 36, Issue 1, February 2011, Pages 3–11

a cura di Valerio Di Calisto

Stay Bended

  

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Endo, endo, endo…. parliamoci chiaro l’introduzione degli strumenti in nichel titanio in endodonzia ha veramente segnato una svolta epocale in materia, soprattutto per la loro flessibilità, “super elasticità”(anche se non è proprio corretto :pseudoelastico) e resistenza.

Queste leghe NiTi appartenenti alla famiglia SMA (shape memory alloys), prevede circa uguale quantità di Ni e Ti: tale lega è nota come “NITINOL” (sigla di Nickel Titanium Naval Ordinance Laboratory)

I materiali NiTi vengono sottoposti a lavorazioni a caldo (forgiatura, laminazione a caldo, ecc.) seguite da una serie di trattamenti a freddo e, successivamente, ancora a caldo (ciclo termico) variabili a seconda degli scopi che si vogliono perseguire:

  • Miglioramento della deformabilità della fase martensitica
  • Maggior resistenza della fase austenitica
  • Grado di super elasticità
  • Conferimento e recupero di una forma (parziale o totale)
  • Meccanismo di memoria di forma a due vie
  • Proprietà delle superfici.

il NiTi appartiene alla famiglia delle leghe intermetalliche, questo significa che tale lega può esistere in diverse forme cristallografiche, alle quali corrispondono tre fasi distinte con proprietà meccaniche diverse: austenitica, di trasformazione, martensitica o SIM (stress induced Martensite)

 

cristallografianiti

 

  • Fase Austenitica (A) : con reticolo cubico a corpo centrato. È la fase più stabile.
  • Fase Martensitica (M): con reticolo esagonale compatto. È la fase più instabile e duttile.
  • Fase di Trasformazione (T): è composta a sua volta da una serie di fasi intermedie  

     

    Ogni fase cristallina esiste in un limitato intervallo di temperature . La transizione da una fase allaltra è possibile solo allinterno di una gamma di temperature comprese tra quella iniziale e quella finale di trasformazione

Ma questa memoria di forma ci è sempre utile clinicamente???

Ci sono già delle aziende che stanno riducendo la memoria di forma dei loro strumenti, proprio perché questo ritorno elastico non sempre ci aiuta, infatti questa “voglia” di tornare alla sua forma originale specialmente in canali curvi fa si che lo strumento lavori più all’esterno della curva. In questo modo non conformeremo tutte le pareti allo stesso modo. Questo si chiama spring back effect.

Inoltre ci sono dei casi: scalini, false strade, o semplicemente settimi superiori con un rapporto camera pulpare/configurazione canalare non proprio favorevole e perché no a volte ci si mette anche il paziente che “apre poco la bocca”….. pensateci bene…. in questi casi vi è mai venuta la voglia e l’idea di voler precurvare il super performante strumento in Ni-Ti???

Beh a me si … e leggendo qua e la, come in parte vi ho riportato sopra , sembra essere tutto un gioco tra temperature e configurazione cristallinea; da qui ho cercato la configurazione cristallinea che volevo, che guarda caso risultava essere nello strumento precurvato e l’ho congelata!!! si si congelata, in che modo? con l’ Ipotermizzante topico Aka ghiaccio spray per il test di sensibilità . Devo dire che tale congelamento della fase martensitica dura poco in breve tempo ritorna alla temperatura e quindi alla forma originaria, ma è il tempo che basta per oltrepassare uno scalino, falsa strada ecc.. In questo modo riusciamo ad oltrepassare l’ostacolo con lo strumento in fase martensitica e precurvato ma visto il calore corporeo tornerà in brevissimo tempo (15-20 secondi) alla configurazione originale .

Sarebbe interessante capire se questo “congelamento” che apportiamo allo strumento ne alteri la cristallografia in modo tanto evidente da avere brutte sorprese clinicamente, non sappiamo infatti se congelando il NiTi (senza neanche sapere a che temperatura lo portiamo) potremmo in qualche modo indebolire la lega ed avere problemi di separazione dello strumento durante la sagomatura canalare.

Provando su denti estratti ed blocchetti in acrilico non si nota differenza non sembrano riportare segni di indebolimento : deformazioni plastiche, despiralizzazione ecc pero si sà queste sono solo parole frutto di un lavoro assolutamente empirico….

In ogni modo io comunque vi lascio, come tradizione del blog vuole, il protocollo per precurvare gli strumenti in NiTi… visto che siamo nell’era dello share…condividiamo.

Per prima cosa dobbiamo procurarci un device che precurvi gli strumenti Iso (es. Flexobend)

 

flexobend

Stabilire a che lunghezza si trova l’ostacolo da bypassare nel canale radicolare

Riportare la lunghezza nello strumento niti

Alloggiare lo strumento nel flexobend o similari

Curvare e mantenere il file Ni-Ti nella forma desiderata e congelarlo con il ghiaccio spray per circa 10 secondi (il tempo di congelamento e durata può variare da strumento a strumento)

Fino a nuove e fondate evidenze scientifiche non consiglio l’uso di questa tecnica su i nostri pazienti…noi continueremo ad approfondire l’argomento per stabilire predicibilita, stabilita e sicurezza del frozen NiTi.

 

Ancora buon 2016 e buona Epifania a tutti i colleghi, amici, pazienti e conoscenti!!!

 

Fabio D.

 

 

http://www.nanolab.unimore.it/it/wp-content/uploads/2012/05/niti-background-reading.pdf

Kuhn G, Jordan L. Fatigue and mechanical propertiesof nickel-titanium endodontic instruments. J Endod 2002Oct;28(10):716-20.
Jordan L, Goubaa K, Masse M, Bouquet G. Comparativestudy of mechanical properties of various ni-ti based shape memory alloys in view of dental and medical applications. Journal de Physique 1991;1:139-144.
Duerig TM, Pelton A, Stockel D. An overview of nitinol medical applications. Materials Science and Engineering A1999;273-275:149-160.
Funakubo H. Shape memory alloys. Gordon & Bleach,New York, NY, USA, 1987.

 

 

 

 

Superficie implantare liscia o ruvida?

 

Una delle diatribe maggiori nell’implantologia moderna e’ rappresentata dalla scelta della superficie implantare. Una superficie ruvida favorisce la aggregazione cellulare e riduce i tempi di osteo-integrazione ma allo stesso modo e’ anche molto piu sensibile a colonizzazioni batteriche.

Le superfici cosiddette machined (liscie) richiedono piu tempo per osteo-integrarsi ma in bibliografia sono segnalate come meno esposte a perimplantiti.

Questo sembra il trend sulla ricerca delle aziende implantari, trovare una superficie che unisca i vantaggi di una e dell’altra superficie. Recentemente e’ stato presentato dall’azienda GEASS un nuovo tipo di impianto con una superficie denominata Synthegra che dopo un trattamento laser presenta i vantaggi di una superficie liscia in grado di ostacolare l’adesione batterica, ma che allo stesso tempo si comporta da ruvida, favorendo l’osteointegrazione. Grazie all’impiego della tecnologia laser si ottengono sull’intera superficie dell’impianto migliaia di nicchie perfettamente regolari per forma, dimensioni e distribuzione, quella che viene denominata un “pattern isotropico”. La caratteristica principale di queste nicchie e degli spazi compresi tra di esse risulta essere una superficie estremamente liscia, caratteristica che ostacola l’adesione batterica. La grande novità di Synthegra risulta quindi essere più liscia delle superfici machined, che hanno dato uno standard piu alto contro l’adesione batterica ed il rischio di malattie perimplantari.

Smooth or Rough-1.

Inoltre Synthegra, favorisce l’osteointegrazione e stimola il coagulo di fibrina che attira cellule osteogeniche comportandosi cosi anche come una superficie ruvida. Come descritto dalla casa madre la distribuzione topografica e le dimensioni delle nicchie favoriscono la colonizzazione ed attivita osteoblastica. Su una superficie ruvida tradizionale i filamenti di fibrina riescono ad aderire quasi esclusivamente ai picchi della superficie formando dei ponti tra di essi. Su Synthegra invece la fibrina riesce a formare dei reticoli ben sviluppati anche all’interno degli avvallamenti, favorendo l’insediamento delle cellule osteogeniche direttamente sulla superficie implantare.

 

Vantaggi

Il principale vantaggio è rappresentato dal Mantenimento dei livelli ossei tramite:

  1. Sottodimensionamento della base del moncone
  • Permette alla mucosa di creare il sigillo che mantiene l’ampiezza biologica e riduce il riassorbimento osseo perimplantare.
  1. Connessione conica interna a base esagonale.
  • Riduce l’infiltrato batterico e rende stabile l’accoppiamento impianto moncone.
  1. Microfiletto
  • Mantiene i livelli ossei stimolando i tessuti della zona coronale.
  1. Superficie Synthegra
  • La ricerca Geass ha brevettato Synthegra, la superficie al laser che agisce in due modi: combatte la perimplantite e promuove l’osteointegrazione per il successo a lungo termine.
  • Synthegra, infatti è una superficie liscia, in grado di ostacolare l’adesione batterica e si comporta da ruvida, favorendo l’osteointegrazione.
  1. La geometria dei monconi, caratterizzati da un profilo concavo, permette di realizzare un profilo di emergenza più naturale e di guidare correttamente la guarigione dei tessuti molli.

Tutto ciò e’ possibile grazie all’adozione di un sistema platform switching.

A questo punto non mi rimane che augurarvi un buon 2016, con l’augurio di provare questa nuova tipologia di impianti e ringraziarvi per averci seguito durante questo 2015, con la promessa di risentirci nel 2016 con una super novità.

Bibliografia:

 

Le Guéhennec L, Soueidan A, Layrolle P, Amouriq Y. Surface treatments of titanium dental implants for rapid osseointegration. Dent Mater. 2007 Jul;23(7):844-54.

Atieh MA, Alsabeeha NH, Faggian CM Jr, Duncan WJ. The frequency of peri-implant diseases: a systematic review and meta-analysis. J Periodontol. 2013 Nov; 84(11):1586-98

Vassena C, Fenu S, Giuliani F, Fantetti L, Roncucci G, Simonutti G, et al. Photodynamic antibacterial and antibiofilm activity of RLP068/Cl against Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa forming biofilms on prosthetic material. Int J Antimicrob Agents. 2014;44:47-55.

 

a cura di Valerio Di Calisto

Platform Switching

Caratteristica importantissima nella scelta di una sistematica implantare.. ma cosa è???

Molte volte ne sentiamo parlare come un “Mismatch” tra la parte chirurgica e la parte protesica dell’impianto dentale.. proprio cosi, consiste nel accoppiare la parte endossea dell’impianto ad una parte protesica di diametro ridotto con la formazione di un angolo di 90°tra le due parti.platform-switching1

 

Come altre scoperte in medicina anche questa sembra essere stata casuale, accoppiando degli impianti “wide” (in sostituzione a impianti falliti) con abtument standard di diametro inferiore.

Ma che vantaggio clinico conferisce al sistema implanto-protesico??

Albrektsson e coll descrivono la perdita ossea perimplantare in due momenti:

la prima immediatamete dopo la connessione corona abutment-impanto di circa 1,5 mm

la seconda di 0,2 ogni anno successivo… dopo 5 anni avremmo una perdita di 2,5mm!!!!

Questa perdita potrebbe esporre delle spire dell’impianto e sfociare in una perimplantite.

Radiograficamente viene descritta come una Osteolisi a scodella o Saucerization.

Wagenberg e coll in uno studio del 2010 riportano una perdita d’osso in impianti dotati di platform switching inferiore ai 0,8mm..platform switching

Questo enorme vantaggio clinico viene descritto secondo tre teorie:

 

Biomeccanica: riducendo infatti il diametro dell’abutment, la zona di stress si sposta dal collo dell’impianto (corticale) e si distribuisce lungo l’asse dell’impianto.

 

Centralizzazione dell’ampiezza biologica: infatti spostando il micro gap della connessione abutment-impianto avremmo una riduzione della osteolisi verticale e un aumento del tessuto connettivo che proteggerà il nostro impianto.

 

Microbica: il mancato riassorbimento perimplantare impedisce la formazione di un ambiente anaerobico con riduzione degli agenti patogeni intorno all’impianto.

Quindi avere un abutment ridotto rispetto al diametro dell’impianto consente di ottenere una miglior stabilità dei tessuti molli e dell’osso peri-implantare rispetto a impianti riabilitati con piattaforme tradizionali.

Le indicazioni di una riabilitazione implanto protesica del genere, sono in tutti quei casi dove vogliamo mantenere sia i tessuti duri che molli stabili nel tempo:

  • Nei casi in cui dobbiamo conservare al massimo l’osso corticale
  • Pazienti parodontopatici
  • Zone estetiche dove i volumi ossei e mucosi sono importantissimi
  • Osso di scarsa qualità (teoria biomeccanica), preferiamo concentrare le forze (soprattutto quelle di taglio) lungo l’asse dell’impianto.
  • Flessibilità nel posizionamento dell’impianto soprattutto nella distanza “impianto-impianto”

 

 

Trick:

  • Presenza di tessuto blando: soprattutto gengiva aderente e tessuto connettivo
  • Tecnica chirurgica a ridotto impatto traumatico (ghost flaps)
  • Corretto posizionamento dell’impianto (inclinazione, direzione ecc)
  • Impianti bone level
  • Utilizzare fin da subito componenti impantoprotesici di diametro ridotto
  • Evitare overload protesici

 

Molto bello il video della Tekka

 

Vigolo, P, Givani A. Platform-switched restorations on wide-diameter implants: A 5-year clinical prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:103-109.

Fickl S, Zuhr O, Stein JM, Hurzeler MB. Peri-implant bone level around implants with platform-switched abutments. Int J Oral Maxillofac Implants 2010;25:577-581.

– See more at: http://thecuriousdentist.com/what-is-platform-switching-and-does-it-work/#sthash.XPk2aClI.dpuf

A cura di Fabio D.

 

 

 

 

 

NAO: I NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI

Nell’anamnesi di un paziente sappiamo bene che una delle cose più importante è chiedere la sua storia medica e se e quali medicinali prende.

Mi sono accorta che è molto frequente incontrare pazienti che prendono anticoagulanti orali; questa terapia è rivolta a chi ha patologie venose o cardiache in fase di scompenso o a portatori di valvole a rischio di trombo-embolia. (1)

Le manovre odontoiatriche, cosi come l’utilizzo di anestetici, antidolorifici, antibiotici possono interferire con i pazienti scoagulati e cardiopatici. (2)

Oggi il farmaco più utilizzato è il Warfarin ma non ha le caratteristiche dell’ anticoagulante orale ideale in quanto agisce in forma indiretta interferendo per via epatica con la vitamina K, l’ effetto non è immediato, ha un inizio lento sono necessari 3-6 giorni per raggiungere il range terapeutico di INR e ha un emivita plasmatica di 40 ore.

Prima di qualunque intervento odontoiatrico un paziente TAO (trattato con anticoagulanti orali) deve avere un valore di INR compreso tra 1.5-2.5 per evitare rischio di emorragia, tromboembolico e di interazione tra farmaci.

Recentemente sono entrati introdotti dei nuovi farmaci anticoagulanti (NAO): APIXABAN (Eliquis), DEBIGATRAN (PRADAXA), RIVAROXABAM (Xarelto) che possiedono le caratteristiche ideali: somministrazione orale, dosi fissa, azione rapida (inizio / sospensione), risposta prevedibile, nessun monitoraggio di laboratorio, nessuna interazione con farmaci e alimenti, azione diretta sul sistema coagulativo. Infatti rispetto ai TAO, che sono di azione indiretta, i NAO agiscono direttamente sul singolo fattore della coagulazione. Hanno un buon rapporto efficacia/sicurezza, un effetto facilmente reversibile, scarsi effetti collaterali e costo contenuto.

Inoltre diversi studi hanno dimostrato che la dose fissa di DEBIGRATRAN ha la stessa efficacia del Walfarin senza dover richiedere controlli e sospensione del trattamento.(1)

Schermata 2015-12-24 alle 09.27.34

Vantaggi:

  • rapida insorgenza d’ azione: raggiungono il picco dopo 1-4 ore dopo la somministrazione orale
  • Effetto dose risposta prevedibile- non necessita di monitoraggio dell anticoagulazione : l effetto dei NAO è proporzionale alla loro concentrazione nel plasma.
  • Emivita relativamente breve 7-15 ore questo rappresenta un potenziale beneficio in caso di intervento invasivo.
  • Via di eliminazione renale o epatico-renale
  • Minor incidenza di emorragie celebrali maggiori (2)

 

PROTOCOLLO

-Anamnesi

-esame extra e intraorale.

-se prende TAO sospendere 3 giorni prima dell’intervento e sostituirlo con l’eparina, monitorare INR riprendere con precedente farmaco il giorno stesso dall’intervento.

-io preferisco consultare il medico e prescrivere o sostituire direttamente con i NAO

-informare ed educare il paziente sulla finalità del trattamento, i vantaggi e i rischi

-vedere possibili interazioni con altri farmaci

-periodico controllo delle funzionalità epatica e renale

-gestire degli inconvenienti come diarrea vomito piccole emorragie.

Cari lettori vi auguro un BUON NATALE e continuate a seguirci!!!!! BE..SMART!

-Gestione ottimale del paziente a elevato rischio  emorragico e nuove prospettive,Anticoagulanti e antiaggreganti in odontoiatria, Lucio Montebuglioli,Dipartimento di scienze biomediche e Neuromotorie, Università degli studi di bologna. AnnoVI-n3-settembre 2012.

G.dal Cortivo, L.Bozzini, R. Facchinetti;I nuovi anticoagulant…

Fai clic per accedere a Nuovi%20Anticoagulanti%20Orali%20%20NAO.pdf

-https://boa.unimib.it/retrieve/handle/10281/38562/55400/2010-03.pdf

Paola Polatti

 

Tutto su 4..

Eccoci qui ragazzi, scusate la mia assenza ma purtroppo in questa vita c’e sempre da correre e rincorrere… questo post infatti lo dedicherò a chi come me non ha tempo e corre sempre. Io sono abituato a mettermi sempre al posto dei pazienti, e anche loro come me sono pieni di impegni, imprevisti e soprattutto poca poca voglia di andare dal dentista. Ecco perchè da qualche tempo, (dal 2004 circa­) le riabilitazioni implanto protesiche estetico funzionali immediate delle intere arcate sono sempre più richieste dai nostri pazienti.

Emergenza protesica di impianti distali intraforaminali assiali, l’ermergenza degli abutment distali è mesiale al forame mentoniero.

Schermata 2015-12-13 alle 13.09.43

Emergenza protesica degli impianti distali intraforaminali “tilted” ,  è distale al forame mentoniero, con conseguente aumento dell’AP spread (parleremo dell’AP spread nei prossimi posts) e una maggiore stabilità del restauro protesico

Questo trattamento prevede il posizionamento di 4 impianti in un paziente edentulo o reso edentulo nelle zone anteriori dei mascellari ( intraforaminale in mandibola, e intersinusali nel mascellare superiore) e una protesi in resina avvitata (Toronto Bridge) entro le successive 72h .

Come al solito quando si parla di impianti inizia tutto dal Prof. Branemark, nel 1982 a Toronto presentò un nuovo concetto di riabilitazione implanto-protesica che prevedeva appunto l’inserimento di 4/6 impianti e una protesi provvisoria in resina avvitata entro le 72 ore sugli abutment degli impianti.

Il problema di questa tecnica è che non sempre abbiamo disponibilità biologica di osso soprattutto nelle zone posteriori dei mascellari. Inoltre, in mandibole fortemente atrofiche, si creano dei lunghi cantilever con un importante braccio di leva che influisce sulla durata del restauro protesico.

Cosi, considerando le gravi atrofie dei mascellari posteriori, la difficoltà tecnica , i costi e il tempo per tecniche rigenerative, nel 2003 Paulo Malò pubblicò un studio nel quale descriveva una nuova tecnica chirurgica che prevede l’inserimento di 4 impianti nella zona intraforaminale della mandibola con una protesi Toronto provvisoria in resina inserita nelle 72 h successive priva di cantilever e una protesi definitiva travata in zirconia e elementi in ceramica con cantilever seppur ridotto, dopo 4/6 mesi.

Questa tecnica conosciuta come All on 4 (tutto su quattro) marchio registrato della Nobel Biocare prevede l’inserimento di 2 impianti tilted in zona 44-34 o comunque mesiale al foro mentoniero(inclinati di 30-35°da distale a mesiale) , e due impianti assiali nella zona 32-42. Inclinando gli impianti distali otterremo la emersione del abutment protesico in zona 5/6 senza interessare stutture nobili, ed avere una distribuzione masticatoria su 10/12 denti.

all-on4

All on 4 marchio registrato Noble Biocare

Ma non è ancora abbastanza, ci richiedono prestazioni sempre più performanti… cosi il Prof. Paolo Pera dell’Università di Genova ed il Prof. Tiziano Tealdo di Cuneo, nel 2009 pubblicarono il Columbus Bridge Protocol.

Il protocollo chirurgico è simile a quello gia descritto per All on4 ma ci sono sostanziali modifiche per quanto riguarda la parte protesica. Infatti grazie alla tecnica “dell’incollaggio” riesce ad avere un eccellente fit passivo della stuttura protesica che ci permette di consegnare una protesi definitiva in acrilico con framework in metallo nelle successive 24/48 ore.

Schermata 2015-12-21 alle 11.30.17 Columbus brigde by Biomax 3i

Columbus Bridge

Protocollo chirurgico

  • Impianti ruvidi a esagono esterno
  • Lunghezza implantare 13 mm, 4 mm
  • Sottopreparazione del sito implantare
  • Torque insertion 40 Ncm
  • Impianti inclinati in osso residuo
  • Impiego di pilastri conici pre-angolati
  • Esclusione di tecniche rigenerative ossee

Protocollo protesico

  • Protesi fissa provvisoria avvitata
  • Impronta in gesso con tecnica pick-up
  • Splintaggio rigido con framework metallico
  • Passivazione con tecnica dell’incollaggio
  • Superficie occlusale in acrilico
  • Assenza di cantilever distali
  • Carico immediato funzionale 24h dopo la chirurgia

 

Visto la complessità e il numero di passaggi di questa tecnica, parleremo ancora di Columbus Bridge analizzando ogni suo aspetto sia della parte chirurgica che della parte protesica!!!

Stay tuned!!!

Link:

http://www.biomax.it/pdf/innovation/ColumbusBridge.pdf

http://www.allon4nobel.it

A cura di Fabio D.

 

 

3M Astringent retraction paste, la retrazione gengivale non ha piu segreti

valerio

Spesso in studio mi ritrovo ad affrontare denti molto distrutti anche sotto gengiva, molte volte, lavorando senza assistente, mi rimane complicato utilizzare lo strumento di Fisher e la tecnica del filo doppio “00” pre-imbevuto nel cloruro di alluminio al 15%, per questo sono alla continua ricerca di un metodo di retrazione gengivale che sia veloce, pratico ed efficiente.

Fino a poco tempo fa mi ero sempre affidato al filo di retrazione, ottenendo buoni risultati, utilizzando la tecnica convenzionale, finche non sono venuto a conoscenza di questo prodotto che sto per presentarvi e che ha semplificato il mio protocollo rendendo più veloce il mio lavoro.

La 3M ESPE ha creato un prodotto dal nome “Astringent Retraction Paste”, sono delle capsule dotate di una punta molto fine che possono essere inserite nel solco gengivale, permettendoci di applicare questa pasta astringente in profondità.

In pratica stiamo parlando di un gel emostatico che viene inserito nel solco gengivale permettendo una buona retrazione della gengiva ed un ottima emostasi.

Credo sia un ottima alternativa in tutti i casi di conservativa, mentre in protesi, ogni qual volta prendo un impronta di precisione, mi affido sempre alla tecnica convenzionale con il filo doppio.

Questo prodotto viene venduto sotto forma di un “value Pack” da 100 capsule o di un “refill Pack” da 25 capsule.

Ma nella pratica diaria come si utilizza?

Questo e’ il mio protocollo:

  • Asciugare bene il campo operatorio facendo particolare attenzione al solco gengivale.
  • Collochiamo una capsula in qualsiasi dispenser per capsule che abbiamo nel nostro studio
  • Inseriamo il terminale della capsula all’interno del solco.
  • Estrudiamo lentamente la pasta astringente all’interno del solco fino al completo riempimento.

Vantaggi:

  • Procedura più veloce
  • Emostasi immediata
  • Minor rischio di sanguinamento durante la rimozione del filo di retrazione

Trick

  • Per ridurre il rischio di contaminazione batterica, ogni qual volta che mi ritrovo a lavorare nel solco gengivale, (filo o anestesia intraligamentosa) lo detergo prima con un micro brush imbevuto di clorexidina 0.20%
  • Ricordiamoci sempre di rispettare l’ampiezza biologica, quest’area include l’attacco epiteliale (AE) e l’attacco connettivale (AC). Krishna e coll. hanno calcolato che la combinazione di AE e di AC è di 2,04 mm, mentre il solco gengivale è di 0,69 mm quindi la giunzione dentogengivale è in tutto di 2,73mm.
  • Questa pasta può essere utilizzata sola o in combinazione con un filo retrattore nel caso in cui si voglia il massimo della retrazione gengivale (esempio biotipo spesso)

Il protocollo in caso di applicazione con filo di retrazione è semplice:

Applicare il filo lungo il solco gengivale.

Applicare, grazie al terminale della capsula, la pasta astringente sopra il filo fino a riempire completamente il solco.

Al termine del procedimento possiamo eliminarla semplicemente utilizzando un getto d’acqua ed aria, eliminando il materiale in eccesso tramite il sistema di aspirazione del nostro riunito.

Con una capsula è possibile preparare fino a 3 denti.

Per quanto riguarda il prezzo, una scatola con 25 capsule viene venduta a circa 62 euro, mentre la piu grande da 100 capsule a circa 188 euro.

 

BIBLIOGRAFIA:

Clinical trial of gingival retraction cords The Journal of Prosthetic Dentistry Volume 81, Issue 3, March 1999, Pages 258–261 Asbjørn Jokstad, DDS, PhDa

Biologic width and its importance in periodontal and restorative dentistry. J Conserv Dent. 2012 Jan-Mar; 15(1): 12–17 Babitha Nugala, BB Santosh Kumar, S Sahitya, P Mohana Krishna

Valerio Di Calisto

 

LAMPADE A LED DI 3 GENERAZIONE

Attualmente, negli ambulatori odontoiatrici vengono utilizzate le seguenti tre tecnologie principali per la fotopolimerizzazione dei materiali:

  • Lampade alogene
  • Lampade ad arco al plasma
  • Lampade a LED

Le alogene programmabili rimangono valide, verificate opportunamente. Hanno alcune limitazioni come la degradazione della lampadina, del filtro e del riflettore, producono alte temperature, e necessitano di certi tempi di polimerizzazione. Le lampade a elevata potenza (allo xenon e al plasma) sono state accantonate, dopo pochi anni di successo, perché sono state messe sul mercato senza essere mai state tarate sui compositi. I produttori di questi costosi dispositivi sostengono che i materiali polimerizzati mantengono inalterate le proprietà meccaniche a confronto con quelle dei materiali sottoposti al trattamento tradizionale, mentre i tempi di polimerizzazione si riducono significativamente. Tuttavia, i dati ottenuti dagli studi pubblicati contraddicono tali affermazioni.

Per superare i problemi inerenti alle unità alogene di fotopolimerizzazione  è stata proposta la tecnologia a LED (Light-Emitting Diode). Queste lampade al Led si basano sui diodi ad emissione luminosa. Oggi si è indirizzati verso le LED e il recente aumento delle loro potenze autorizza a pensare che possano dare una buona performance anche nelle situazioni cliniche più sfavorevoli, a patto che ci sia un’accurata taratura dei materiali.

Lampada alogena
Vantaggi                                                                              Svantaggi
Tecnologia a basso costo

Maggiore presenza nel tempo nell’industria dentale

Basso rendimento

Breve durata d’esercizio

Alte temperature (la lampada viene raffreddata a ventola)

Lo spettro continuo deve essere selezionato mediante filtro

Lampade ad arco al plasma
vantaggi                             svantaggi
Nella letteratura vi siano risultati discordi

Rendimento molto basso

Sviluppo di temperatura molto alte (la lampada è situata nell’unità di base e viene raffreddata a ventola)

Lo spettro continuo deve essere selezionato mediante filtri

Alto costo

Lampade a Led

vantaggi

                                                           svantaggi
missione compatibile, senza la necessità di sostituzione di bulbi

Nessuna necessità di sistemi di filtri

L’alta efficienza comporta: Basso sviluppo temperatura (non occorrono ventole)

Basso consumo energetico
(è possibile il funzionamento a batteria)

Facile pulizia della struttura grazie
all’assenza di fori per la ventola di raffreddamento

Lunga durata d’esercizio dei LED

Silenziosità

Per via dello spettro di emissione ristretto, i LED possono effettuare la polimerizzazione solo di materiali con un assorbimento massimo tra 430 e 480 nm (con canforochinone come fotoiniziatore)

Concentrerei l’attenzione sulla Lampada fotopolimerizzatrice S.P.E.C. 3 LED della casa Colt

SPEC3_LED_Unit_Base

Questo prodotto riduce efficacemente il tempo di polimerizzazione di diversi materiali fotopolimerizzabili e fornisce ogni volta eccellenti risultati di trattamento, può essere usato per la polimerizzazione intraorale ed extraorale dei materiali dentali polimerizzabili da luce visibile con fotoiniziatori al canforchinone (CQ). La lunghezza d’onda del picco di emissione è di 455 – 465 nm.

Si può impostare su 3 diverse modalità a seconda dell’ utilizzo:

Modalità 3K: per una polimerizzazione rapida quando il tempo è particolarmente importante, come nei bambini o nei pazienti con riflesso faringeo.

Modalità Ortho: polimerizza un intero arco di attacchi ortodontici con 2 intervalli da tre secondi per attacco. Il display a LED diventa di colore arancio. L’intensità luminosa sarà di 3000 mW/cm2. Indicata per polimerizzare un’intera arcata di attacchi ortodontici, o in totale 16 attacchi. Quando è attivata, la lampada polimerizzerà per circa 3 secondi per ogni lato mesiale o distale. Un lampeggio di mezzo secondo e un bip sonoro indicheranno quando ciascun lato dell’attacco sarà stato polimerizzato.

Modalità Standard: ideale per la maggior parte dei casi di polimerizzazione di compositi. display a LED diventa di colore VERDE. L’intensità luminosa sarà di 1600 mW/cm2.

Protocollo:

-impostare la modalità adeguata: Standard ; 3K ; Ortho

– Impostazione del tempo di polimerizzazione: Modalità 3K / Ortho: Premendo brevemente in sequenza l’interruttore modalità con luce ARANCIO si passa da uno all’altro dei 4 tempi impostabili  (1 s ➝2 s ➝3 s ➝modalità Ortho).

– Per cambiare la modalità di polimerizzazione tenere premuto l’interruttore modalità per 3 secondi le luci VERDE e ARANCIO si scambiano.

TRICK: visto che il composito contrae verso la luce è meglio indirizzare la luce della lampada dietro la cuspide da ricostruire

Prezzo: 794,00 iva esclusa

https://art.torvergata.it/retrieve/handle/2108/103785/206758/La%20Fotopolimerizzazione.pdf

http://www.odontoiatria33.it/cont/pubblica/clinica-e-ricerca/contenuti/9644/lampade-fotopolimerizzatrici-alogene-lampade-confronto.asp

https://www.coltene.com/fileadmin/Data/EN/Products/Adhesives_Restoratives/Curing_Lights/SPEC3/60018427_09-14_Brochure_SPEC3_IT.pdf

https://www.researchgate.net/publication/10649538_Light-emitting_diodes_%28LED%29_technology_applied_to_the_photopolymerization_of_resin_composites

Paola Polatti

Implantologia Isoelastica, il futuro è già qui…

Al giorno d’oggi i nostri clienti sono sempre piu aggiornati, al passo con i tempi, spesso ci troviamo ad affrontare tematiche come “metalfree” anche con pazienti e colleghi fortemente motivati ad eliminare qualsiasi forma di metallo dal loro organismo.

Ultimamente stiamo utilizzando in associazione con l’implantologia convenzionale, una nuova metodica implantare di nome “isoelastica” la quale soprattutto in quest’ultimo periodo si sta dimostrando una valida alternativa alla convenzionale.

Peek surface

Questa nuova tipologia d’impianti sono fabbricati in un materiale innovativo di nome PEEK (polyetheretherketone) la cui principale caratteristica, oltre ad essere totalmente metal free, è che ha un modulo di elasticità( modulo di young) estremamente simile a quello dell’osso umano,questo gli permette di assorbire perfettamente le forze di pressione durante la masticazione e permette che non sia il nostro osso la parte piu debole della struttura.

In particolare vorrei parlarvi di uno specifico impianto, il Perso B(1)dell’azienda Sisomm, che a mio parere rappresenta un incredibile svolta per l’odontoiatria moderna. Infatti questo impianto, grazie alla sua forma, permette di essere inserito nel mascellare e mandibolare in tutte quelle situazioni di osso SA 2,3 o 4 secondo la classificazione di Misch(2), senza bisogno di effettuare tecniche rigenerative complicate per il clinico e costose per il paziente(3). Esatto, avete capito bene! Grazie alla sua forma può tranquillamente essere posizionato in meno di 5mm di osso senza il bisogno di grafting. Questo chiaramente vuole dire per noi professionisti un intervento più semplice, meno invasivo, e per i nostri pazienti un post operatorio meno traumatico e soprattutto meno costoso.

Per di più come appunto ho accennato prima, parliamo di impianti totalmente metal free, adatti a chi già ha avuto problemi con la normale implantologia, e soprattutto a chiunque sia allergico al nichel, al titanio o a qualunque componente metallica presente negli impianti tradizionali.

Un altro vantaggio incredibile è la possibilità di customizzarli totalmente intraoperatoriamente, permettendo, a noi professionisti, di scegliere quale sia la dimensione più adatta secondo le nostre esigenze. Il Perso B ha una dimensione standard, lunghezza di 19 mm, larghezza di 12 mm e spessore di 0,9 mm, che però come appunto vi dicevo può essere modificata da noi clinici senza troppe difficoltà.

In più tutti gli impianti in PEEK sono di colore avorio, altamente estetici e si mimetizzano facilmente con i tessuti circostanti, questo fa si che siano invisibili sotto gengiva.

Per quanto riguarda i tempi di attesa per l’osteointegrazione è consigliabile rispettare il protocollo di Branemark, ossia 4 mesi per la mandibola e 6 mesi per il mascellare superiore.

(1)Impianto PEEK Perso B

perso b

(2)

mish

(3)

senomx

FullSizeRender-4

FullSizeRender-3

FullSizeRender-2

Vantaggi

  • possibilità di customizzarliintraoperatoriamente
  • possibilità di inserirlo in quantità di osso minime senza la necessita di interventi più invasivi come appunto un rialzo del seno mascellare
  • totalmente metal free e quindi adatto ad ogni tipo di paziente, soprattutto coloro che sono allergici ai metalli.
  • Modulo di Young (elasticità) estremamente simile all’osso umano.
  • Maggiore assorbimento delle forze di pressione durante la masticazione,non fa si che si consumi il nostro osso bensì l’impianto e la protesi stessa.
  • Colore avorio che permette una completa mimetizzazione garantendo un’estetica ottimale.

Protocollo:

  1. Creare il foro d’inserimento, fare attenzione alla posizione dell’antagonista con la fresa CUCA 45-22 o 45-32 (4.000-40.000 rmp) tagliare fino alla corticale palatina opposta
  2. Ingrandire l’incisione basale a Ø 7 mm, con fresa CUCA 9722 o 9732 (4.000-40.000 rpm).(4)
  3. Ingrandire l’incisione basale a Ø 9 mm con fresa CUCA 9922 o 9932 (4.000-40.000 rpm).
  4. Passaggio con la fresa CUCADEF per formare l’incisione definitiva (Ø 2,3 mm parte inferiore della posizione verticale, misura 2,0 mm).
  5. Modellare l’impianto con l’ausilio del kit fornito dalla casa.
  6. Installazione dell’impianto con l’aiuto d’OFIX e strumento OPORTE(5)
  7. Sutura e corretto posizionamento dell’impianto

(4)

frese

la sigla 45-22 sta ad indicare il diamentro e la lunghezza della fresa in millimetri, il numero 5 indica il diametro del disco, il numero 22 la lunghezza. In 97-22 ad esempio il diametro sarà 7 mm e la lunghezza 22mm

 

(5)

martello

 

Trick

  • Questi impianti presentano un abatement integrato direttamente nell’impianto che può essere posizionatotransmucoso o in alternativa può essere tagliato e ci si può utilizzare un abatement fornito dalla casaSisomm.
  • Il nome Perso sta a significare“personalizzabile”in quanto questi impianti possono essere modellati da noi operatori alla dimensione richiesta, evitandoci di doverne ordinare di tutte le dimensioni e quindi abbattendo le spese di magazzino.
  • sterilizzabili fino a 6 volte
  • la formazione del biofilm sulla superficie in PEEK è uguale o minore rispetto alle tradizionali superfici in zirconia o titanio come è dimostrato nell’articolo

Biofilmformation on the surface of modernimplantabutmentmaterials.

Hahnel S1, Wieser A1, Lang R1, Rosentritt M1- ClinOralImplants Res. 2015 Nov;26(11):1297-301. doi: 10.1111/clr.12454. Epub 2014 Jul 24.

  • Nel kit di frese fornito dalla casa che si chiama Osteri (6), è presente una fresa che ci permette di ricreare la filettatura interna dell’impianto.

oister

Per quanto riguarda il prezzo è un po’ più alto di un normale impianto, ma questa differenza è chiaramente giustificata dal fatto che stiamo parlando di un materiale molto innovativo, unico nel suo genere!

Il prezzo del Perso B è circa 350 euro.

Per qualunque informazione aggiuntiva vi lascio gli indirizzi di due siti nei quali potrete trovare maggiori spiegazioni.

http://www.implantologiaisoelastica.it

http://www.sisomm.it

Non vi resta che visitare questi due siti per immergervi in questa nuova tecnologia!

Spero di non essermi dilungato troppo e vidò appuntamento alla prossima settimana per un nuovo articolo!

Come sempre ricordate il nostro motto….BE SMART!!

 

Valerio Di Calisto